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  • 【呼吸内科】肺念珠菌病
    来源:疾病百科-中国医师网
    时间:2014年09月06日22:19
    责任编辑:杨过​

     


    肺念珠菌病 (肺念珠菌肺炎)

    所属部位:胸部

    就诊科室:呼吸内科

    症状体征:发热,咳嗽,啰音


    【疾病概述】

    肺念珠菌病(pulmonary caondidiasis)是肺真菌病中较常见的一种,致病菌有白色念珠菌,热带念珠菌和克柔念珠菌等。在人的口腔、鼻咽部等上呼吸道、胃肠道及阴道粘膜、皮肤均有念珠菌寄生,在机体抵抗力低下,或长期用广谱抗生素和激素时,入侵呼吸道至肺部发病。造成急性肺部炎症或有脓肿形成,或慢性感染形成纤维增生和肉芽肿病变。


    【肺念珠菌病症状】


    临床表现

    (一)支气管炎型全身情况良好,症状轻微,一般不发热。主要表现剧咳,咳少量白色粘液痰或脓痰。检查发现口腔、咽部及支气管粘膜上被覆散在点状白膜,胸部偶尔听到干性罗音。

    (二)肺炎型大多见于免疫抑制或全身情况极度衰弱的病人。呈急性肺炎或败血症表现,出现畏寒、发热、咳嗽、咳白色粘液胶冻样痰或脓痰,常带有血丝或坏死组织,呈酵母臭味,甚至有咯血、呼吸困难等。肺部可闻及干、湿罗音。

    诊断

    经环甲膜穿刺吸引或经纤支镜通过防污染毛刷采取的下呼吸道分泌物、肺组织、胸水、血、尿或脑脊液直接涂片或培养出念珠菌,即可确诊。痰液直接涂片或培养出念珠菌并不能诊断为真菌病,因约有10%~20%的正常人痰中可找到白色念珠菌。若有3%双氧水含漱3次,从深部咳出的痰连续3次培养出同一菌种的念珠菌,则有诊断参考价值。


    【肺念珠菌病疾病别名】

    肺念珠菌肺炎,肺部念珠菌病


    【肺念珠菌病预防】


    出现下列情况时,应考虑有肺念珠菌病的可能:(1)有肺炎病史但演变不典型,经正确使用抗生素疗效欠佳。(2)年老体弱者,特别是在大量应用抗生素、糖皮质激素或细胞毒药物后产生的肺部感染。(3)X线显示两中下肺斑片状阴影,经治疗未见吸收好转。(4)出现典型鹅口疮、痰呈乳白色或灰白色、粘稠透明似冻胶状,应注意肺念珠菌感染。治疗应首先去除诱因及治疗原发病,增强机体免疫功能。同时选用抗真菌药物。顽固病例可辅以免疫疗法如菌苗注射、或左旋咪唑及转移因数。


    【肺念珠菌病病因与发病机制】


    白色念珠菌寄殖于人的口腔、咽喉、上呼吸道、阴道及肠道粘膜,一般不致病。当患有严重的慢性疾病,或长期应用广谱抗生素、激素或免疫抑制剂等致机体抵抗力降低时,病原体侵入支气管或肺引起疾病,故本病多为继发性感染。

    白色念珠菌在下呼吸道内大量生长繁殖,对细胞产生毒性和引起炎症反应,菌丝体可因病灶趋于慢性而增加。病理变化随病程急缓而异。初期病变以急性化脓性炎症伴脓肿形成为主,肉眼观察为大片实变,中心为灰白色的凝固性;镜下呈大片干酪性坏死伴脓肿形成,病灶周围有菌丝和吞噬细胞浸润。后期呈干酪样坏死、空洞形成、纤维化及肉芽肿。


    【肺念珠菌病诊断要点】


    鉴别诊断

    本病常需要和肺结核、普通细菌引起的支气管炎、肺炎等相鉴别,主要从病原学检查确诊、鉴别。


    实验室检查

    1.痰液检查留取痰标本前先用清水或3%双氧水清洁口腔,弃去第一口痰,取深部痰送检,涂片在镜下见到小椭圆形、直径2~4btm酵母样孢子,或见细长的假菌丝和附着的芽生孢子。痰培养有念株菌生长,计数在1×107/ml有诊断意义,纤支镜或环甲膜穿刺取痰检查得到阳性病原体更具诊断作用。
    2.血清学检查血清沉淀素试验、凝集试验多次阳性,效价递增有诊断性。


    影像学检查

    胸部X线检查早期仅表现为肺纹理增多的支气管炎样改变,进一步发展为两肺中下野或病变部位弥漫性斑点状,小片状阴影,从肺门向外扩展,或大片融合影,累及胸膜者有胸膜反应。发展至慢性阶段时有弥漫性纤维化,局部肺气肿。


    专科检查


    1、经环甲膜穿刺吸引或经纤支镜通过防污染毛刷采取的下呼吸道分泌物、肺组织、胸水、血、尿或脑脊液直接涂片或培养出念珠菌,即可确诊。

    2、影像学检查:两肺纹理增深,或呈弥漫性小片状或斑点状阴影,部分可融合成大片致密影,边缘模糊,形态多变,发展迅速。病变大多位于中下肺野。部分病例伴胸膜改变。慢性病变呈纤维条索状阴影和代偿性肺气肿。


    临床表现

    1.病史与症状有慢性肺病、长期用广谱抗生素,或皮质激素、免疫抑制引起免疫低下的历史,诱发本病的因素;在原有肺病基础上,呼吸道症状如咳嗽、咳痰、发热加重。
    2.体征肺内啰音增多,或有胸膜受累的体征,胸膜摩擦音或胸腔积液征。


    其他检查

    肺活检经纤维支气管镜或经胸壁行肺活检病理检查有肉芽改变、坏死和找到菌丝和酵母样孢子。


    【肺念珠菌病治疗概述】


    一般治疗


    首先治疗原发病及去除诱发因素,如停用抗生素、激素及免疫抑制剂等。加强支持疗法,增强机体免疫功能。抗真菌治疗可参见“念珠菌病”。

    应尽量除去与本病发生有关的诱因,如长期大量应用广谱抗生素,皮质类固醇激素或免疫抑制剂的病人须考虑停药或减量;若有糖尿病和恶性肿瘤等并发病,应予以相应的处理;保持患处干燥、清洁。

    一.内用疗法

    (一)制霉菌素:本品可抑制白色念珠菌,但不易从胃肠道吸收,故仅适于消化道感染或作为雾化吸入治疗呼吸系统感染。内服每次50万~100万单位,一日三次,连用1~2周。

    (二)两性霉素B及球红霉素静滴治疗内脏念珠菌病有一定效果,但毒性较大,须注意观察。国产庐山霉素与两性霉素B有相似的疗效。

    (三)克霉唑:成人每日剂量2~3克,分三次内服,连续用2周。

    (四)酮康唑:成人量200mg ,每日一次即可。还有人提出本品200 mg,隔日服一次与每日一次,效果相同。

    (五)大蒜注射液20~40ml,加入葡萄糖液静滴,每日一次。疗效较满意,毒性亦小。

    (六)转移因子肌注隔日一次或内服甲氰咪胍300 mg,每日四次,可以提高机体细胞免疫功能,对促进病人康复有裨益。


    药物治疗

    1.一般治疗加强营养支持,止咳祛痰,发热者予物理降温。
    2.抗真菌治疗多种抗真菌制剂单用或重症者联合应用对念珠菌肺感染均有效:①两性霉素B,首剂0.1mg/(kg·d),加入;%葡萄糖液200ml,避光缓慢静滴2h内滴完。若无发热等反应,以后逐渐增加剂量5~10mg/d,最大剂量为0.5~1mg/(kg·d),加入5%葡萄糖液500ml,静滴4~6h,总剂量可达1.5~3g。疗程依病情而定。本剂常见的不良反应有发热、寒战和低血压、肾脏毒性呈低钾血症和血清Cr增高和贫血、血小板、中性粒细胞减少等。②氟康唑200~400mg/d静滴或第1天400mg静滴,以后200mgl/d静滴;100~200mg/d口服治疗。不良反应有恶心、腹痛、过敏、肝功能异常,应注意观察。③也可用其他咪唑类制剂:咪康唑口服或静滴,200~600mg/次,3/d;酮康唑200~400mg/d,饭后口服,不良反应有恶心、呕吐、皮诊和肝功能异常。④氟胞嘧啶100~200mg/(kg·d),分4次口服或4.0~6.0g/d静滴,不良反应较轻,有骨髓抑制、肾功能障碍者减量,偶见恶心、呕吐。⑤大蒜制剂90~150mg(30%溶液30~50ml),加入500ml葡萄糖液,缓慢静滴,或40~60mg/次,3/d,口服治疗。效果较差。
    3.原发病治疗念珠菌肺炎常继发于肺部其他疾病和烧伤、白血病、糖尿病等,故需积极治疗原发病,停用或少用广谱抗生素、皮质激素和其他免疫抑制剂。


    【肺念珠菌病并发症】


    偶可并发渗出性胸膜炎、主支气管阻塞性肺不张等。